研修医の学習手帳

研修医1年目の私が勉強したことなどをリンク形式でまとめていきます。

カルテの書き方

・入院時記録
 
【主訴】
【現病歴】
ROS】陽性: 陰性:
【既往歴】
【内服歴】
【アレルギー歴】
【生活社会歴】
     職業/喫煙/飲酒/家庭生活/海外渡航/ペット/ADL/IADL
【家族歴】
【入院時現症】
    [バイタル]意識状態/体温/血圧/脈拍数/呼吸数/SpO2(room air)
    [診察所見]
    [検査所見]
【Problem List】 → 重要なものから上の方が分かりやすい ※clusteringがおすすめ
【Assesment/Plan】
 
 
書き方に正解はないが基本的に以上をカルテにまとめる。しっかりやろうとすると時間がかかるが最初にまとめておくと後が楽。時間がない外来ではこのカルテをベースに疾患に関連するところを判断し短縮するといいかもしれない。
 
 
※clusteringは民谷先生のメルマガ(2017 083)で知った方法。詳しくはそちらを。要はProblemを関連するものでまとめる。
例)
Problem List 改善前
#1 倦怠感
#2 口渇
#3 悪性腫瘍の家族歴
#4 糖尿病
#5 口腔内乾燥
#6 低アルブミン血症
#7 高アミラーゼ血症
#8 BUN/Cre比開大
#9 体重減少の疑い
Problem List 改善後
#1糖尿病
  口渇感、10年前からの高血糖
  血糖値250mg/dL,HbA1c 8.9%
#2脱水症
  口腔内乾燥、BUN/Cre比 開大
#3低栄養
  低アルブミン血症
#4高アミラーゼ血症
#5悪性腫瘍の家族歴
(父:肺がん、母:胃癌)
 
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・日々のカルテ(SOAP形式の一例)
 
# 最初に全てののプロブレムを箇条書きで書く
S) 患者の訴え
O) 検査や状態の客観的情報。治療方針に影響を与える陽性、陰性所見を書く
(バイタル)
(身体所見)
 -デバイス 感染時に重要
(検査所見)
 ●提出済み検査は毎日チェックを忘れないよう書いておく
A/P) 現在進行中のプロブレムを書く
#プロブレムごとにA/Pを書いていく。「入院時から今までの大まかな流れ(出来るだけ短く)→今の治療方針に影響のある事項→今後の方針、予定」を書く。
 
 
日記形式でコピペに付け加えていくものだと長くなりすぎるし、ぱっとみて状態がわからないような短すぎるものでも不便。出来るだけ分かりやすくかつ短くしていく。よって、基本的に現在(あるいは未来)の治療方針に影響のあることをまとめて書いていき、アウトプット(治療方針決定)を重視する書き方にしていく。弱点は入院後の細かい記録、経過がわかりにくくなること。入院時には入院時記録に細かいプロブレムまでまとめておき、入院後の経過は退院サマリーにそのつど書き加えていくとよいか。